冬令进补:祖国医学非常重视“天人相应”的理论,自然界万物具有“春生、夏长、秋收、冬藏”的特点。人类到了冬季,也同样处于“封藏”时期,此时调补可以使营养物质易于吸收蕴藏。因此,民间有“冬令进补,来年打虎”之说。但是,这并不是说其他季节一概不能进补,无论何时只要人体出现气血阴阳失调,都可以及时调补。中药膏方具有吸收好、服用方便的特点,对一些需要长期调养的人群来说尤其适合。为此,中医妇科为不同的情况推出了系列膏方:琼玉二仙膏:适应人群--围绝经期或绝经期综合征。即我们平常所说的“更年期综合征”,女性在40岁以后卵巢功能即明显下降,其病理从中医角度来讲属于“气滞血瘀,阴阳失调”。闭经以后更是处于西医学所说的“雌激素缺乏”状态,除生殖器官逐渐萎缩之外,血管、大脑、骨头等均受到雌激素缺乏的影响。临床主要表现有:情绪异常(易怒或抑郁),失眠,潮热出汗,记忆力减退,关节疼痛,皮肤弹性下降,乳房萎缩,阴道干涩性交疼痛,阴道炎尿道炎反复出现,高血脂高血压等等。随着生存年龄的延长,女性绝经后还有30年左右的生存期,绝经早期的一些干预性防治不仅可以提高生活质量,还可以很大程度减轻社会负担。因此不管是对个人还是对社会都是有必要的。具体措施:一是预防保健;一是治疗(中药、植物药、激素)。激素治疗对大部分绝经后妇女来说都是可行和有效的,但需要经过专科的更年期门诊全面评估后再开始使用。中药调补是更年期保健较理想的方法,而且对适应面更广,对40岁以上女性“琼玉二仙膏”具有调养卵巢功能、改善肤色和精力的作用。滋肾调肝活血中药和激素治疗的不同之处还有,其对内分泌系统、神经系统、免疫系统、自由基代谢、血脂代谢、骨代谢均具调理作用,其作用机理是多方面、多层次、多环节的。其他膏方还有:通里消痤膏:适应人群--多囊卵巢综合症月经失调、痤疮培元膏:适应人群--月经量少、子宫内膜发育不良八珍趁痛膏:适应人群--(产后身痛)地址:郑州大学第一附属医院门诊楼10楼 中医科11号诊室
囊肿在中医学里称为“癥瘕”,病因多为“气滞 血瘀 寒凝 痰结”聚结成块,常见的妇科囊肿有子宫肌瘤 卵巢囊肿 子宫腺肌症 巧克力囊肿等,有些囊肿有腹痛 腹胀 月经异常等自觉症状,有些无症状只是在体检时发现,大部分为良性,发现妇科囊肿时应尽可能排除恶性,大部分良性囊肿不需要即刻手术,还有一些手术后容易复发(如子宫腺肌症 卵巢巧克力囊肿等)。 中药治疗这类囊肿有不错的效果,中成药由于吃着方便更容易被接受,治疗妇科囊肿的中成药有很多,其中“平消胶囊”效果较好 价格合适,平消胶囊主要成分有郁金﹑仙鹤草﹑五灵脂﹑白矾﹑硝石﹑干漆(制)﹑枳壳(麸炒)﹑马钱子粉。功能活血化瘀,止痛散结,清热解毒,扶正祛邪,不良反应较少,脾胃虚寒的人可以配上人参健脾丸(或参苓白术丸)一起吃,连续服用两个月(月经量多的经期停服,月经量不多的经期不停药)后做B超或磁共振对比囊块大小,据我们临床观察,对伴有腹痛症状的缓解明显(尤其是子宫内膜异位症痛经),对控制和缩小瘤体有较理想效果。
2治疗(一)解剖结构异常1. 子宫颈机能不全:子宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要手段,可以有效预防妊娠34周前的早产。有报道显示,对2 091例患者的临床资料进行荟萃分析后发现,对有早产风险的单胎孕妇进行子宫颈环扎术或许可以降低其妊娠丢失率及新生儿死亡率。ACOG发布的子宫颈环扎术诊治指南指出:1次以上无痛性子宫颈扩张、没有进入产程和无胎盘早剥的孕中期流产史,前次妊娠因无痛性子宫颈扩张行环扎术的单胎孕妇,即可在孕13~14周实施子宫颈环扎术,也就是预防性子宫颈环扎术[19]。[专家观点或推荐]建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者,在孕13~14周行预防性子宫颈环扎术。2. 先天性子宫发育异常:目前,尚无手术治疗子宫畸形对改善妊娠结局的相关随机对照试验研究;同时,RCOG指南中认为,尚无充分证据支持子宫纵隔切除术可以有效预防RSA患者再次流产。[专家观点或推荐]建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者,可行子宫矫形术;子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔;单角子宫患者无有效的手术纠正措施,应加强孕期监护,及时发现并发症并予以处理。3. 其他的子宫病变:宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤等疾病,由于宫腔形态发生改变而不利于受精卵的着床和生长发育,也是导致RSA的因素。[专家观点或推荐]建议对于宫腔粘连的RSA患者行宫腔镜粘连分离术,术后放置宫内节育器,防止再次粘连,或周期性使用雌激素及人工周期,以促进子宫内膜生长。子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术,体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。(二)血栓前状态Cris等(2004年)针对孕10周后不明原因流产妇女的随机对照试验研究表明,低分子肝素的抗凝效果明显优于阿司匹林。Mantha等[20]对5项随机对照试验进行系统性回顾分析发现,使用低分子肝素的RSA患者,其胎儿活产率较对照组的风险比为0.95~3.00。尽管使用低分子肝素防治RSA后活产率有上升趋势,但是,目前尚无足够的证据表明有血栓前状态的早期RSA妇女常规应用低分子肝素可以改善其妊娠结局。[专家观点或推荐](1)治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射,每天1~2次。用药时间可从孕早期开始,一般在检测血β-hCG诊断妊娠即开始用药,在治疗过程中如监测胎儿发育良好,血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药,停药后定期复查血栓前状态的相关指标,同时监测胎儿生长发育情况,如有异常需考虑重新开始用药,必要时治疗可持续至整个孕期,在终止妊娠前24 h停止使用。妊娠期使用低分子肝素对母胎均有较高的安全性,但有时也可引起孕妇的不良反应,例如过敏反应、出血、血小板计数减少及发生骨质疏松等,因此,在使用低分子肝素的过程中,对药物不良反应进行监测。(2)阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中,建议小剂量阿司匹林于孕前使用,推荐剂量为50~75 mg/d,在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。(3)除以上抗凝治疗之外,对于获得性高同型半胱氨酸血症者,通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。对于APS的治疗,将在“(六)免疫功能紊乱”叙述。(三)染色体异常夫妇染色体核型分析发现有染色体重排者(如染色体易位)应进行遗传咨询,为夫妇提供再次妊娠发生染色体异常的发生率情况以及临床上的选择。[专家观点或推荐]因同源染色体罗氏易位患者理论上不能产生正常配子,建议同源染色体罗氏易位携带者避孕,以免反复流产或分娩畸形儿,抑或接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问题。常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位携带者,有可能分娩染色体核型正常及携带者的子代,妊娠后,应行产前诊断,如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形,应考虑终止妊娠。(四)内分泌异常美国生殖医学学会认为,有内分泌异常的患者,如甲状腺功能亢进(甲亢)、临床甲状腺功能减退症(甲减)及亚临床甲状腺功能减退症(亚甲减)、糖尿病等,应该在孕前及孕期积极监测及治疗。[专家观点或推荐](1)甲亢:一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕,但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物,如丙基硫氧嘧啶(PTU)比较安全,不会增加胎儿畸形的发生率。(2)甲减:凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗,建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠,孕期坚持服用甲状腺激素。(3)亚甲减:应酌情补充左甲状腺素钠,使促甲状腺激素(TSH)控制在正常水平,并可适当补充碘剂。(4)糖尿病:建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施,于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围,并于计划妊娠前3个月停用降糖药,改为胰岛素治疗。(5)PCOS:PCOS是否导致RSA发生目前仍有争议。目前,仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。(五)感染生殖道感染与晚期RSA及早产关系密切,因此,对有生殖道感染病史的患者,应在孕前常规对生殖道分泌物进行细菌性阴道病、支原体、衣原体等的筛查。[专家观点或推荐]建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体的类型给予针对性治疗,感染控制后方可受孕,尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。(六)免疫功能紊乱需要根据患者的免疫功能紊乱类型进行有针对性的治疗。1. 自身免疫功能紊乱:(1)APS:典型APS的诊断必须至少有1项临床标准包括:3次或3次以上小于妊娠10周的RSA;1次或1次以上大于妊娠10周的流产;1次或1次以上妊娠34周前的胎盘功能不全性疾病;以及至少1项实验室指标包括:连续2次及以上间隔12 周或以上LA 阳性,或者ACA 或抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数[21]。1项针对典型APS的RSA患者妊娠结局的荟萃分析结果显示,经阿司匹林和肝素治疗后,APS妇女再次妊娠的胎儿活产率显著升高,并将流产率降至54%[22]。与之相比,使用糖皮质激素及静脉用丙种球蛋白对抗磷脂抗体阳性的RSA患者并不能显著降低流产的再次发生风险。2011年由中华医学会风湿病学分会制定的“抗磷脂综合征诊断和治疗指南”[23- 24]中指出,对于原发性APS的RSA患者应给予抗凝治疗,且不建议给予激素或免疫抑制剂治疗。[专家观点或推荐]对于既往无流产史或单次流产发生在妊娠10周以前者,可不予特殊治疗,或予小剂量阿司匹林(75 mg/d);对于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流产者,在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗,5 000 U皮下注射,每日2 次,直至分娩前停药;对于有血栓病史的RSA患者,应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外,由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高,因此,抗凝治疗应持续至产后6至12周,既往有血栓者产后可改用华法林[24]。目前,有专家提出非典型产科APS的概念:①APL阳性,但临床表现不典型(如2次小于妊娠10周的不明原因流产;3次或3次以上非连续不明原因的流产);②有典型APS临床表现,但APL间歇性阳性者;③APL实验室指标不满足中高滴度阳性(>第99百分位数),仅是低滴度阳性(第95~99百分位数)。这些患者是否需要抗凝治疗?对此研究表明,对于非典型产科APS用低分子肝素治疗具有良好的妊娠结局[23-24]。因此,建议对非典型产科APS患者进行抗凝治疗,但应按个体化处理,即治疗过程中严密监测胚胎发育情况,定期复查APL情况,胚胎发育良好且APL 连续3 次阴性时方可考虑停药。(2)抗核抗体阳性:对于合并SLE等自身免疫性疾病的患者需要在风湿免疫科及产科医师的共同指导下,在病情缓解后方可选择适当时机受孕,孕期密切监测SLE病情活动及胎儿发育情况,合理用药,适时终止妊娠。[专家观点或推荐]建议对抗核抗体阳性的RSA患者采用肾上腺皮质激素治疗,泼尼松10~20mg/d。(3)抗甲状腺抗体阳性:甲状腺自身抗体滴度升高,可能与流产、早产等妊娠期并发症的发生有关,但是对其进行干预治疗的循证医学证据甚少,因此,目前国内对甲状腺自身抗体阳性的孕妇仅定期监测血清TSH水平,当TSH水平升高并且超过孕期参考值范围时,方给予甲状腺素治疗,然而对于有RSA病史者可酌情采取较为积极的处理方案。[专家观点或推荐]对甲状腺自身抗体阳性的RSA患者可考虑使用小剂量甲状腺素治疗。含硒制剂是否有助于降低流产率,目前,尚无足够的循证医学证据,可酌情选用。2. 同种免疫功能紊乱:同种免疫紊乱目前研究较多的是保护性抗体,即封闭抗体缺乏以及NK细胞数量及活性升高。以往多个研究认为,淋巴细胞免疫治疗(lymphocyte immunotherapy,LIT)及静脉注射丙种球蛋白可明显改善同种免疫功能紊乱导致的流产患者的妊娠结局。然而,目前对LIT及静脉注射丙种球蛋白这两种免疫治疗的有效性尚存在较大争议。一项对5个随机对照试验(246例)的荟萃分析显示,静脉注射丙种球蛋白并不能增加RSA患者的活产率(OR=0.98; 95%CI 为0.45~2.13)。2011年RCOG指南也认为,LIT及静脉注射丙种球蛋白等免疫疗法并不能显著提高RSA患者的活产率,因此,不建议对RSA患者常规进行免疫治疗。[专家观点或推荐]虽然目前对LIT或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议,但仍有临床实践证明,免疫治疗对防治早期RSA有一定疗效,对于已经排除各种明确致病因素,考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因RSA患者,尤其是封闭抗体阴性及NK细胞数量及活性升高者,给予LIT或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段。3妊娠后监测及管理有RSA病史者一旦妊娠要进行严密的监测和适当的处理。(一)激素水平监测一般认为,早孕期若β-hCG 呈持续低水平和(或)倍增不良、或下降者再次流产的可能性大,孕激素水平明显低下者也提示妊娠结局不良。[专家观点或推荐]建议对RSA患者妊娠后定期检测β-hCG水平,每周1~2次。对于RSA患者是否需要黄体支持及孕激素补充,2013年的1项荟萃分析认为,虽然孕期对孕妇常规补充黄体酮并不能有效降低总体流产率,但证据显示,RSA患者在孕期补充黄体酮(纳入了4个随机对照或半随机对照研究,225例患者)可显著降低RSA的发生率[25]。最近发表的一项随机双盲对照研究提示,RSA孕妇应用孕酮并未改善妊娠结局[26]。(二)超声检查早孕期B超监测胎心搏动情况对诊断RSA有一定的预测价值。在排除受孕延迟后,妊娠7周孕囊直径达20 mm时,如未见到卵黄囊则提示妊娠预后不良;妊娠8周时B超仍未发现胎心搏动或孕囊较正常为小,则预示流产可能性极大。[专家观点或推荐]建议于孕6~7周时首次行B超检查,如见异常应每隔1~2周定期复查直至胚胎发育情况稳定,可见胎心搏动。(三)其他RSA患者的胎儿出生缺陷发生率高,应做好遗传咨询。此外,有免疫性流产史的患者,孕晚期易并发胎盘功能损害,必须严密监测胎儿情况,适时终止妊娠。[专家观点或推荐]RSA患者孕12周后需注意胎儿先天性缺陷的筛查,必要时应行产前诊断。有免疫性流产史的患者,孕38周可考虑终止妊娠。参与本共识撰写的执笔专家:张建平(中山大学孙逸仙纪念医院)等。参考文献:略 孙晓光 与2016-3-17转载
原创2016-02-01妇产科空间妇产科空间作者:中华医学会妇产科学分会产科学组选自:中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页关于复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)的定义,美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败;英国皇家妇产科医师协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失;而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查,此外,对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要,中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。因国内相关研究资料有限,尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持,本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础,同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写,旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识,尚需更有力的循证医学证据予以验证。1病因及筛查RSA的病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA,其病因有所不同,妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者,多数是由于子宫解剖结构异常所致,根据具体情况又可分为两种:一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩,其病因主要为子宫颈机能不全;二是先有宫缩,其后出现宫口开大或胎膜破裂,其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。(一)流行病学因素临床上自然流产的发生率为15%~25%[1],而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%,而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升,研究表明,既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素,曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外,孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。[专家观点或推荐]应详细询问夫妇双方的病史,包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况,包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数(BMI)。(二)解剖结构因素子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示,RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%~37.6%[6],此外,解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示,未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。[专家观点或推荐]建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查,明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。(三)患者的血栓前状态临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。(1)先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成,如:Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示,晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关[9-12]。但Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变在汉族人群中罕见。(2)获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前,血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确,普遍认为,妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是,存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现,其血液学检查也没有明确的诊断标准。[专家观点或推荐]目前,常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)]及同型半胱氨酸(Hcy)。此外,有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等血栓前状态标志物的检测。(四)遗传因素1. 夫妇染色体异常:有2%~5%的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常[2],包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等,其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。临床上染色体平衡易位者的表型正常,但研究发现,其妊娠后流产的发生风险明显增加,且子代更易出现异常[13]。同源染色体罗氏易位者理论上不能产生正常配子,而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经减数分裂后可产生6种配子,受精后有1/6是正常核型,1/6为平衡易位携带者[14]。2. 胚胎染色体异常:胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。根据国内外文献报道,在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常,但随着流产次数的增加,胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外,有报道显示,流产发生越早,其胚胎染色体异常的发生率越高[15]。[专家观点或推荐]建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析,观察染色体有无数目和结构的畸变,以及畸变类型,以便推断其RSA概率;同时进行遗传咨询。如条件允许,建议对其流产物行染色体核型分析。(五)内分泌因素RCOG指南认为,多囊卵巢综合征(PCOS)可增加自然流产的发生率,虽然PCOS导致RSA的机制尚不完全明确,但有研究认为,此类患者出现RSA可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关[16];然而,美国生殖医学学会则认为,PCOS是否导致RSA发生仍有争议。美国生殖医学学会认为,高催乳素血症与RSA有关,通过影响卵母细胞的发育,引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外,孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。[专家观点或推荐]常用的检查项目有生殖激素水平,包括月经第3天检测催乳素(PRL)、FSH、LH、雌激素、雄激素,排卵后第7~12天检测孕激素水平。此外,还应检测甲状腺功能及空腹血糖,必要时行糖耐量试验。(六)感染因素任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产,然而生殖道各种病原体感染以及TORCH 感染与RSA 的发生虽有一定相关性,但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素,但与早期流产的关系仍不明确。[专家观点或推荐]不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查,对于既往有晚期RSA病史的孕妇,则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。(七)免疫因素近年来,生殖免疫研究表明,RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同,可将免疫性流产分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。1. 自身免疫型RSA包括:(1)组织非特异性自身抗体产生:如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等。(2)组织特异性自身抗体产生:如抗精子抗体、抗甲状腺抗体等。2. 同种免疫型RSA包括:(1)固有免疫紊乱:包括自然杀伤(NK)细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。(2)获得性免疫紊乱:包括封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞(Th)1/Th2细胞因子异常等。APS是一种非炎症性自身免疫性疾病,以体内产生大量的抗磷脂抗体(APL),包括ACA、LA 及抗β2GP1抗体为主要特征,临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等,是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。临床上有5%~20%的RSA患者可检出抗磷脂抗体[1],其中未经治疗者再次妊娠的活产率将降低至10%[2]。此外,临床上还有1种继发于系统性红斑狼疮(SLE)或类风湿关节炎(RA)等的自身免疫性疾病,称为继发型APS。关于甲状腺自身抗体阳性与流产的关系,目前已有大量循证医学证据证明两者有显著相关性,有研究发现,RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高,其他研究也发现,甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率增高[17-18]。目前,对同种免疫型RSA仍处于研究阶段,因此,常称之为“原因不明复发性流产”(unexplainedrecurrent spontaneous abortion,URSA)。目前认为,封闭抗体缺乏、NK细胞数量及活性异常与URSA密切相关。[专家观点或推荐](1)建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括ACA、LA及抗β2GP1抗体,其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗SSB抗体等,以排除SLE、RA等自身免疫疾病。(2)建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查。但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。(3)排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和(或)活性检查。(八)其他不良因素RSA还与许多其他不良因素相关,包括不良环境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等;不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育;过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好[1,3]。[专家观点或推荐]临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响,在流产病因筛查时,应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露,指导患者在下次妊娠时尽量避免。值得注意的是,部分患者可能同时存在多种致病因素,应尽可能全面地对各种因素进行排查。综合各项检查项目,对于RSA患者的诊断流程见图1。参与本共识撰写的执笔专家:张建平(中山大学孙逸仙纪念医院)等。参考文献:略孙晓光 与2016-3-17转载
为方便在校学习的孩子就诊,特推出「周日青春期月經病門診」,根据青春期孩子的心理和生理特点,突出中医特色,运用中西医结合的方法主治下列病症: 一 青春期各种月经相关病症: 1 青春期功能性子宫出血 2 月经过多(过少)、周期短 、经期长、月经间期出血 3 原发闭经、继发闭经、月经稀发 4 各种痛经、经期综合征(经期感冒、经期头痛、经期腹泻等) 5 痤疮 二 各种生殖内分泌失调相关病症 1 多囊卵巢综合征 2 卵巢早衰 3 下丘脑垂体功能低下闭经 4 高泌乳素闭经综合征、垂体微腺瘤 5 幼稚子宫原发闭经 6 过度减肥相关的继发闭经 7 席汉氏综合征 8 高雄激素-胰岛素抵抗-黑棘皮综合征 地点:郑州大学第一附属医院河医院区(建设路1号) 门诊楼10楼 中西医结合科 11号诊室
多囊卵巢综合症是青春期月经失调的常见病多发病,是一种内分泌失调合并代谢失调症,发病原因除了遗传因素之外,可能与环境及饮食结构改变有一定关系 * “三个不要” 1. 不要纠结于到底是不是多囊 2. 不要忧心于多囊终身携带不能彻底治愈 3. 不要恐慌于多囊影响生育 多囊卵巢综合征会对生育有一定影响,但通过规范治疗可以恢复生育功能,如果你距离有生育要求的日子还很远,完全没必要担忧这个问题! * 每个人月经异常的表现不一,生化指标的异常不一,关键在于你什么情况下需要治疗什么情况下不需要治疗 - 以下情况可以不治疗: 初潮年龄正常(11~16岁),1~3个月来一次月经,经期(3~7天),经量也基本正常,不要惊慌,可以不用治疗 - 以下情况需要治疗: 20天左右来一次月经,经期超过10天,甚至一两个月淋漓不净或间隔3个月以上不来一次月经,需要规范治疗 临床诊疗建议: - 重视临床宣教,注意和家长及孩子语言交流方式 - 切忌从医生口中说出“治不好” “不能生育”给家长和孩子造成心理恐慌 - 能不检查就不检查 - 能不吃药就选择不吃药 - 能少吃药就不多吃 本文系贾金英医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
以下共识声明得到了国际绝经学会、北美绝经学会、美国内分泌学会、欧洲男女更年期学会、亚太绝经联盟、国际骨质疏松基金会和拉丁美洲绝经学会联盟的支持。 引言 2013 年由全球主要的绝经学会发布的绝经激素治疗全球共识,为医疗保健机构和可能的绝经激素治疗(menopausal hormone therapy,MHT)使用者提供了治疗指南。2016版修订后的共识声明旨在更新和扩展共识,以项目符号格式排版,便于使用。修订后的声明仅包含各个学会观点一致的部分内容,并没有取代各个学会所发表的更加详细和引用充分的推荐意见(参见文件末尾)。希望该声明能使卫生保健提供者为那些有可能从使用MHT中获益的中年妇女提供更明智的选择。 第一部分:MHT的获益/风险 · MHT,包括替勃龙和结合雌激素-苯卓昔芬复合物(CE/BZA),是治疗任何年龄段绝经期女性血管舒缩症状(vasomotor symptoms,VMS)最有效的方法。有绝经症状的女性如果在年龄小于60岁或绝经10年内启动治疗,其获益更可能超过风险。 · 对于有MHT禁忌证或不想使用MHT治疗VMS的患者,可以考虑使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂和 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂,如帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛和去甲文拉法辛,这些药物已在随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)中证实有效。也可考虑使用加巴喷丁。 · 生活质量、性功能以及其他绝经期相关问题如关节和肌肉疼痛、情绪变化和睡眠障碍,在MHT期间可以改善。 · MHT,包括替勃龙和CE/BZA,可有效预防绝经后妇女骨丢失。 · MHT已被证实可以显著降低绝经后女性髋骨、脊椎及其他骨质疏松性骨折的发生风险。 · MHT是唯一被随机对照试验证明可有效减少绝经后妇女骨折风险的治疗方法,该研究对象为一组未经选择骨折风险且其平均T值在正常至骨质疏松之间的绝经后女性。 · MHT(包括替勃龙),可用于小于60岁或绝经10年内有骨折风险或骨质疏松症的绝经后女性。 · 60岁以后为预防骨折发生开始MHT被认为是二线治疗方法,与其他治疗方法相比,需要个体化评估风险及受益。如果评估后需使用MHT,应使用最低有效剂量。 · MHT(包括替勃龙)可有效的治疗外阴阴道萎缩(vulvovaginal atrophy,VVA),现在也被认为是绝经期泌尿生殖综合征(genitour inar y syndrome of menopause,GSM)的组成部分。症状仅限于阴道干涩或性交不适或预防复发性尿路感染的女性首选局部低剂量雌激素治疗。奥培米芬(一种口服选择性雌激素受体调节剂),在一些国家也被批准用于治疗因VVA引起的性交疼痛。 · 随机对照试验、观察性研究及meta分析提供的证据表明,标准剂量的单用雌激素MHT可能降低年龄小于60岁和/或绝经10年内开始MHT的女性发生心肌梗死的风险和全因死亡率。 · 年龄小于60岁或绝经10年内女性使用雌孕激素联合治疗的数据并未显示可以明显降低死亡率,且证据显示与单纯雌激素治疗组相比,雌孕激素联合治疗保护心脏的证据不足,结果不一致。 · 虽然在60岁以前开始MHT发生卒中的绝对风险罕见,但经口服的MHT者发生静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)和缺血性脑卒中的风险增加。观察性研究和meta分析指出与口服给药相比,经皮给药(0.05 mg,每周2次或更低)发生VTE和缺血性脑卒中的风险较低。 · 50岁以上女性使用MHT与发生乳腺癌的风险关系复杂,有随机对照试验(WHI研究)显示在子宫切除女性中,单用雌激素(结合雌激素)可以降低发生乳腺癌的风险,但在未行子宫切除术的女性中联合使用孕激素(安宫黄体酮)补充治疗可能增加乳腺癌的风险。在未行子宫切除术的女性中,乳腺癌风险增加似乎主要(但不仅仅)与雌孕激素联合治疗相关,也可能与使用期限有关。 · 归因于MHT的乳腺癌发生风险极少。相当于每年使用MHT导致乳腺癌的发生率<1/1000。这与久坐的生活方式、肥胖及饮酒等常见因素相关的风险增加相似或更低。绝经激素治疗停止后风险可能会降低,但暂无统一的数据。 · 45岁以前,尤其是40岁以前自然绝经或医源性绝经的女性发生心血管疾病和骨质疏松的风险较高,而且发生情感性精神障碍和痴呆风险增加。在这些女性中,MHT可以减轻症状并且维持骨密度。观察性研究结果显示MHT可以降低心脏疾病的风险,使用者寿命更长,以及降低痴呆的风险,需要在随机对照试验中证实。建议至少使用MHT至绝经的平均年龄。 · 在绝经早期开始使用MHT对认知能力没有实质影响,但观察性研究结果显示,可能会预防后期发生阿尔兹海默症。随机对照试验显示,年龄≥65岁的女性开始口服MHT对认知功能无显著效果且增加痴呆风险。 · MHT可能有助于绝经早期女性抑郁和/或焦虑情绪的改善。MHT也可能有助于围绝经期女性重度抑郁的治疗,但抗抑郁治疗仍为一线治疗方案。 第二部分:MHT使用的一般原则 · MHT的选择是根据个体情况而定的,考虑因素有生活质量、健康优先以及个体风险因素如年龄、绝经时间以及发生VTE、卒中、缺血性心脏病和乳腺癌的风险。在没有明确适应证时不建议使用MHT。 · 用于缓解症状及预防骨质疏松的MHT应为总体治疗策略的一部分,总体治疗还包括为保持围绝经期和绝经后妇女健康和生活质量所建议的饮食、锻炼、戒烟以及适当饮酒的生活方式。 · MHT有多种产品和给药途径,包括替勃龙(可获得的地方)或CE/BZA,它们有不同的潜在风险和益处。但是,关于不同产品间不同风险及益处的证据有限。 · MHT的使用药物类型和给药途径应与治疗目标、患者个人意愿以及安全问题一致,且应该个体化。剂量应滴定至使用最低有效剂量。 · 治疗期限应与个体治疗目标一致,且需要每年进行个体化的获益/风险再评估。鉴于一些新的数据表明有些女性VMS的持续时间更长,上述再评估很重要。 · 单用雌激素适合于已切除子宫的女性,但是有子宫的女性需要加用孕激素来防止子宫内膜病变。CE和BZA联合使用可以保护子宫。 · 对于经仔细筛选的有性交困难或性欲障碍的绝经后女性,可连续单独使用睾酮治疗或者联合MHT(有监管批准的国家)。 · 由于缺乏相关的法规,严格的安全性、有效性检验,批间标准化和纯度测定,不推荐使用复合激素治疗。 · 目前的安全性数据不支持乳腺癌患者使用全身MHT。但是非激素治疗或其他替代治疗无效时,肿瘤医生和患者应充分沟通后可采用该方法。
——郑州大学第一附属附院中西医结合科 青春期月经病门诊 青春期月经病临床有多种表现,一般指月经本身的异常和伴随月经出现的一些症状,发病率较高,如果得不到合理的心里疏导和规范诊疗,对家长和孩子的身心健康都会带来较大影响。 困扰: * 要不要看医生? * 看中医还是西医? * 对身体发育有没有影响? * 影不影响生育? * 需要做什么检查? 存在问题:过度治疗和疏于治疗 * 什么情况下不需要治疗? * 什么情况下只需要简单治疗? * 什么情况下需要定期检查和规范治疗? 青春期月经病常见病因病症: 中医学月经病常见病因: * 先天不足 * 肝郁气滞 血瘀 * 脾肾两虚 气血不足 * 冲任失调 胞宫虚寒等等 * 阴虚 血热 肝火 痰湿 现代医学月经病常见病因主要分为“器质性病变”和“生殖内分泌功能紊乱”两大类: * 和月经病相关的常见器质性病变有: - 垂体腺瘤 空蝶鞍综合征 - 真假两性畸形 - 始基子宫 幼稚子宫 双子宫 纵膈子宫 阴道闭锁 - 卵巢囊肿 子宫肌瘤 - 子宫内膜异位症 (巧克力囊肿 子宫腺肌症 盆腔子宫内膜异位以及特殊部位的子宫内膜异位) * 和月经病相关的内分泌紊乱有: - 下丘脑垂体功能异常 - 高泌乳素血症 - 席汉氏征 - 多囊卵巢综合症 - 卵巢早衰 - 甲状腺功能异常 - 胰岛素抵抗 - 肾上腺功能异常 - 免疫系统疾病继发的生殖内分泌紊乱 常见月经病症: * 原发闭经 初潮延迟或性早熟 * 月经周期 经期 经量异常 * 痛经 经行腹泻 经行头痛 经行感冒 * 肥胖 痤疮 多毛 黑棘皮征 * 月经稀发或闭经伴随异常泌乳 以下情况建议看医生: * 十五岁尚未初潮 * 三五个月不来一次月经 * 月经不到二十天就来一次 * 长期月经量少 * 经期一周以上还不干净 * 严重的痛经 * 伴随月经出现的周期性头痛、腹泻 感冒 * 痤疮 多毛 黑棘皮征 常用检查项目 * 彩超或肛超 * 垂体磁共振 * 甲状腺/肾上腺彩超 常用抽血化验项目(需要早晨空腹) * 性激素七项 * 甲功三项 * 胰岛素释放 * 皮质醇 硫酸脱氢表雄酮 17-羟 17-酮 * CA-125 治疗 * 中药 中药治疗在生殖内分泌领域具有较大优势,常用来调节各种类型的月经异常和伴随月经出现的各种病症,除了传统的汤剂之外中药浓缩煎剂 中成药以及外治法使用方便也有很好效果,更易被接受。中药治疗除了遵循辩证施治的原则之外还要注意以下两点: 1. 传统病因病机和现代病理相结合:突破月经病“肾虚”的禁锢 2. 重视现代医学检查和生化指标:切忌一味纯中药治疗贻误病机 如: - 闭经溢乳综合症可能合并的垂体微腺瘤 甲减 - 多囊卵巢综合症的高雄激素 胰岛素抵抗 肾上腺功能异常 - 原发闭经可能合并的两性畸形 始基子宫 幼稚子宫 阴道闭锁 - 继发闭经的各种类型的内分泌失调 - 痛经可能合并的子宫内膜异位症 - 子宫内膜增厚出现的周期 经期 经量的异常 * 西药 针对不同类型的月经病证有一些特效的药物可以选择 如: - 幼稚子宫原发闭经:雌孕激素人工周期治疗可以改善子宫发育,有生育要求之后配合促排加补肾中药完全可能达到生育目的 - 闭经溢乳综合症:溴隐亭是治疗本病的特效药,合并垂体大腺瘤需手术,一般微腺瘤不需手术药物即可治疗,合并甲减的需要同时改善甲状腺功能,有生育要求的配合促排健黄体加补肾中药更能顺利妊娠并减少习惯性流产的发生 - 痛经 - 子宫内膜增厚 针对“多囊卵巢综合症”对家长和孩子的几点告知 多囊卵巢综合症是青春期月经失调的常见病多发病,是一种内分泌失调合并代谢失调症,发病原因除了遗传因素之外,可能与环境及饮食结构改变有一定关系 * “三个不要” 1. 不要纠结于到底是不是多囊 2. 不要忧心于多囊终身携带不能彻底治愈 3. 不要恐慌于多囊影响生育 对生育有一定影响不错,但通过规范治疗可以恢复生育功能,如果你距离有生育要求还很远完全没必要担忧这个问题! * 每个人月经异常的表现不一,生化指标的异常不一,关键在于你什么情况下需要治疗什么情况下不需要治疗 - 以下情况可以不治疗: 初潮年龄正常(11~16岁),1~3个月来一次月经,经期(3~7天),经量也基本正常,不要惊慌,可以不用治疗 - 以下情况需要治疗: 20天左右来一次月经,经期超过10天,甚至一两个月淋漓不净或间隔3个月以上不来一次月经,需要规范治疗 临床诊疗建议: - 重视临床宣教,注意和患者及孩子语言交流方式 - 切忌从医生口中说出“治不好” “不能生育”给家长和孩子造成心理恐慌 - 能不检查就不检查 - 能不吃药就选择不吃药 - 能少吃药就不多吃 郑州大学第一附属医院 中西医结合青春期月经病门诊坐诊时间及地址: 每周六全天河医老院区 门诊楼10楼中医科11号诊室 贾金英教授 每周二全天郑东新区河医东院区 门诊楼3楼中医科门诊1诊室 贾金英教授
青春期多囊卵巢综合征诊治共识 全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会 生殖内分泌学组 【摘要】对于青春期女性的多囊卵巢综合征(PCOS),目前国内外尚无公认的统一诊断标准,且治疗方案的选择也不尽相同。为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者,更新知识,并与国际接轨,国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后,结合我国的具体情况,编写了“青春期多囊卵巢综合征诊治共识”,以改变临床医生对PCOS的传统认识,达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的。 【关键词】青春期女性;多囊卵巢综合征;诊断及治疗; 多囊卵巢综合征(PCOS)是常见的妇科内分泌疾病,临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。此外,PCOS患者发生2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加,严重危害了广大女性的身心健康和生活质量[1]。PCOS确切发病机制尚不清楚,可能与遗传、环境、心理因素等密切相关。目前认为,对PCOS的诊断应从青春期开始。关于青春期PCOS发病率的研究甚少,根据2003年鹿特丹诊断标准,国外青春期PCOS发病率为8.3%~9.13% [2-3],国内约为5.74% [4]。 由于PCOS的临床表现呈现高度的异质性,使其诊断标准难以统一,目前国际上常用的诊断标准包括美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)标准、欧洲人类生殖及胚胎学会(European Society of HumanReproduction& Embryology,ESHRE)和美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)制定的鹿特丹(Rotterdam)标准、高雄激素学会(Androgen ExcessSociety,AES)的标准、中国PCOS诊疗专家共识及美国临床内分泌医师协会(AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists,AACE)的诊治指南。而对于青春期女性的PCOS,目前国内外尚无公认的统一诊断标准,且治疗方案的选择也不尽相同。 为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者,更新知识,并与国际接轨,国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后,结合我国的具体情况,编写了“青春期PCOS的诊治共识”,以改变临床医生对PCOS的传统认识,达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的,使早期阶段的患者得到充分重视和必要干预,延缓或阻止PCOS远期并发症的发生,同时又避免过度诊断和治疗,这对于提高患者一生的生活质量、减少相关慢性疾病的发生具有重大意义。 青春期PCOS的诊断 目前国际上尚无公认的青春期PCOS的诊断标准。 一、青春期PCOS主要临床特征 1.月经改变:青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。约85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的,但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵,持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生。青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一。 2.高雄:患有PCOS的青少年常有多毛症和(或)开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示,初潮后2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分(F-G评分)、睾酮(T)、游离睾酮(FT)和游离雄激素指数(free androgen index,FAI)都明显有别于同龄青春期对照组患者。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定[5]。对于青春期少女,痤疮非常普遍,并且可能只是一过性现象,而青春期脂溢性皮炎的研究较少,因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切,但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。 3.超声下卵巢的形态特征:正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢(PCO)区别在于:前者卵泡数量6~10个,直径4~10 mm,卵巢基质回声正常,总体积较小;青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡,间质回声增强及体积增大(>10 cm3)。经阴道(有性生活史者)或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。 二、青春期PCOS的诊断标准 综合ESHRE-ASRM共识、AES发布的PCOS诊疗指南、2006年SultanC & Paris F青春期PCOS的诊断标准和国内现有的研究数据[6-9],专家组推荐: 对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标,包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大(>10 cm3);同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因(包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等)、其他引起排卵障碍的疾病(如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经,以及甲状腺功能异常)。 对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群(例如肥胖、多毛症、月经不调),但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断;即使暂时不符合青春期PCOS诊断,但对相关的临床表现如肥胖(参照WHO提出的亚太地区标准,体重指数BMI ≥25 kg/m2)、多毛症和月经不调也应予以治疗。 值得提出的是,针对青春期PCOS的起病特点,初潮2~3年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素,应进行PCOS的相关筛查:①家族史:PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖;②青春期前肥胖;③胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量;④肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现;⑤月经初潮提早;⑥超重或肥胖,尤其是腹型肥胖;⑦持续无排卵;⑧高雄激素血症;⑨代谢综合征(MS);⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症,包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者。筛查内容包括:①是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现(中重度多毛;持续存在的痤疮);②是否有排卵障碍(初潮后2年及以上,月经周期持续短于21 d或超过45 d;③15岁或乳房发育后2~3年是否仍无月经来潮[10]。 青春期PCOS的治疗 主要根据患者的主诉、需求及代谢变化采取规范化和个体化的对症治疗,并积极预防远期风险。治疗时需考虑其年龄、生理特征以及青春期少女的社会心理因素,但不常规促排卵治疗。 一、调整生活方式 此为一线治疗方法,尤其对于超重(BMI 23~24.9 kg/m2)和肥胖(BMI≥25 kg/m2)的青春期PCOS患者。调整生活方式,包括饮食控制、运动、行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积,从而加剧胰岛素抵抗,过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌,形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此,改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环,改善PCOS的代谢并发症,同时也能减少雄激素的过多分泌。 但减轻体重不宜过快,应循序渐进,以不影响青春期正常生长发育为原则。 二、调整月经周期 月经稀发在青春期PCOS患者中最常见,需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。 1.周期性使用孕激素:青春期PCOS患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足,子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生,应周期性使用孕激素对抗雌激素作用。该治疗方案的优点在于对代谢影响小、不抑制或轻度抑制下丘脑-垂体,但不能降低血雄激素水平、无治疗多毛及痤疮的作用。此方法适用于无高雄激素血症、多毛、痤疮症状及无胰岛素抵抗者。用药时间一般为每周期10~14 d。具体药物有地屈孕酮(10~20 mg/d,10~14 d/月)、微粒化黄体酮(100~200 mg/d,10~14 d/月)、醋酸甲羟孕酮(10 mg/d,10~14 d/月)、肌注黄体酮(20 mg/d,3~5d/月)。推荐首选口服制剂。 2.短效口服避孕药(combined oral contraceptives,COC):适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英-35,从月经第3~5天开始服用,每日一片,连续应用21 d为一周期。3~6个周期后可停药观察,症状复发后可再用药。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代谢紊乱,应用COC之前需对糖脂代谢进行评估。有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度,应联合二甲双胍治疗。同时注意COC的禁忌证。 3.雌/孕激素序贯治疗:适用于雌激素水平偏低的患者。少数PCOS患者雄激素水平较高、胰岛素抵抗严重,使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应。该类患者常需要采取雌/孕激素序贯治疗。可口服雌二醇2 mg/d,21~28 d/月,后10~14d加用孕激素。 三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗 抗雄激素治疗一般需要3~6月,治疗多毛症至少在6个月以上有效。 1.短效口服避孕药:低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。首先,COC通过负反馈调节,抑制内源性促性腺激素分泌;其次,COC还可直接抑制卵巢内雄激素生成;第三,COC增加血浆性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin,SHBG) 水平,因而降低血中游离雄激素水平;最后,COC可抑制双氢睾酮与雄激素受体结合从而降低雄激素活性。建议COC作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的首选治疗 [7,11-12]。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如乳房发育≥Tanner IV 级),亦可选用COC治疗。具体药物用法请参照相关内容。 2.螺内酯:为一种最常用的雄激素受体拮抗剂,主要抑制5α-还原酶而抑制双氢睾酮的合成,在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适用于COC治疗无效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日剂量50~200 mg,推荐剂量为100 mg/d,至少使用6月见效。螺内酯是一种安全的抗雄激素药物,但在大剂量使用时,会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿症等,也可导致高钾血症,需定期复查血钾。 3.氟他胺和非那雄胺:氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物,为 5α-还原酶竞争性抑制剂。非那雄胺5 mg/d能安全有效治疗多毛症,但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性,用药有效性和安全性仍存在质疑[11]。 4.地塞米松:主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS患者。根据高雄水平,每日口服0.375~0.75 mg(半片~1片),建议定期复查雄激素,及时减量与停药。 5.物理治疗:青春期女性多毛症状主要造成患者巨大的心理负担,加之毛发本身生长周期的特性及药物治疗周期较长的特点(一般需要6个月以上),患者往往更愿意采用物理治疗方法快速解决问题。主要方法有刮除、蜡除、拔除及脱毛剂,均可有效改善外观,且并不会加重多毛症状。此外,激光及电凝除毛[11]也能有效治疗多毛症。 四、高胰岛素血症的治疗 二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂,对于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量,同时降低较高的雄激素水平[13]。常规用法为500mg,2~3次/d,治疗时每3~6个月复诊1次。主要不良反应有腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道症状,该类症状为剂量依赖性,可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻。 噻唑烷二酮类为POCS患者中应用的另一种胰岛素增敏剂,包括曲格列酮、罗格列酮及吡格列酮[14],但在青春期PCOS的应用较少,有待于进一步研究。 五、社会心理因素的调整 青春期女性具有特殊的社会心理特点,多毛症、痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响,一些患者会出现焦虑和抑郁,应关注青春期PCOS的心理健康,必要时给予积极治疗及专科处理
重视妊娠合并甲状腺疾病 2016-08-21 医知半解 随着甲状腺功能筛查技术的逐步推广,这类疾病的发病率越来越高。国际上,近几年这类疾病的诊断和治疗进展颇多,逐渐形成了妊娠合并甲状腺疾病诊治的临床规范。然而,相对比较起来,国内对妊娠合并甲状腺疾病的认识和处理尚有待提高。2012年,中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会共同参考国外相关指南,并结合我国的一些临床数据制定了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。但由于实验室质控标准的差异等,建立这类疾病的规范化诊断和治疗方法、探索我国人群的诊治特点,仍然是当前我国产科领域的一个重要方面,值得每位产科医师高度重视和积极应对。 ? 一、妊娠合并甲减的临床处理问题 ? 对于有条件的单位和个人,推荐计划妊娠期间或确定妊娠后尽早行甲状腺功能筛查,以尽早发现甲状腺功能异常,尽早干预矫正,减少对妊娠的影响。妊娠合并甲减与碘缺乏、自身免疫性甲状腺炎、放射性或手术性甲状腺去势等因素相关。甲减按功能分为两种,妊娠合并临床甲减一般定义为促甲状腺激素(TSH)水平高于正常值上限,伴有游离甲状腺素(FT4)水平的降低;妊娠合并亚临床甲减定义为TSH 水平高于正常值上限,但FT4 水平正常。临床上,妊娠合并临床甲减较少,一般占妊娠的0.3%~0.5%;而妊娠合并亚临床甲减较常见,一般占妊娠的2%~3%。 ? 甲减的临床表现 一般包括疲乏、冷敏感、皮肤干燥等,常不明显,尤其在孕期,常与孕期的非特异症状混淆。血清甲状腺功能指标检测是确诊的依据,常应同时检测相关抗体,如甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)或甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab),以探索其病因来源以及规划随诊方案(包括产后)。妊娠合并临床甲减或亚临床甲减可能增加流产、贫血、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、产后出血等的发生概率,并可能增加早产、低出生体质量儿、新生儿呼吸窘迫综合征的发生概率。目前认为,甲状腺激素对于胚胎的脑部发育至关重要,有研究表明,未治疗的妊娠合并甲减孕妇分娩的子代,其智力商数(IQ)比同龄儿有所降低。 ? 左旋甲状腺素是治疗甲减的主要药物,一般在诊断后应立即开始服用,尽量快速达到治疗标准(孕前及早孕期TSH 水平为0.1~2.5 mU/L,中孕期为0.2~3.0 mU/L,晚孕期为0.3~3.0 mU/L),服用剂量调整期间每2~4 周检测血清甲状腺功能指标1 次,平稳后每4~6周检测血清甲状腺功能指标1次。对于孕前已经服用甲状腺素的患者,一般在孕4~6周需要增加剂量30%~50%,尤其对于甲状腺组织完全缺失者(如放射性治疗或手术切除患者)。分娩后一般减少甲状腺素服用量至孕前水平。对于甲状腺功能正常但甲状腺相关抗体阳性者,建议孕期每4~6周检测血清甲状腺功能指标1次,以便及早发现可能的甲状腺功能异常。 ? 二、妊娠合并甲亢 ? 妊娠合并甲亢定义为TSH水平低于正常值下限,而FT4水平高于正常值上限。临床上较少见,一般占妊娠的0.1%~0.4%,其中85%是Graves病,其他还包括炎性甲亢、药物性甲亢、高功能甲状腺腺瘤等。Graves病是一种自身免疫性疾病,与自身免疫抗体—促甲状腺激素受体抗体(TR-Ab)相关,TR-Ab可模拟TSH功能,刺激甲状腺激素分泌,导致甲亢发生。甲亢的临床表现包括怕热、出汗、多食、心慌、焦虑等,与孕期非特异症状难以鉴别;特异性的甲状腺肿大、甲状腺眼病等,对于明确诊断有一定的临床意义。鉴别诊断方面需要注意与妊娠一过性甲亢相鉴别,后者常发生在早孕期,与hCG刺激相关,多为暂时性的,中孕期以后大多自然好转,可伴有妊娠剧吐,TR-Ab检测阴性,一般不需要抗甲亢药物治疗。 ? 早孕期hCG分泌往往会加重甲亢病情,而到孕晚期会逐渐减轻。但是,分娩、剖宫产术、感染等有可能诱发甲亢危象,需要注意。 ? 妊娠合并甲亢可能增加流产、早产、妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限(FGR)、低出生体质量儿等发生的风险。因为TR-Ab可以通过胎盘刺激胎儿甲状腺激素分泌,抗甲亢药物也可以通过胎盘抑制胎儿的甲状腺激素分泌,因此,需要注意胎儿甲状腺功能异常的问题。胎儿发生甲亢可导致FGR、胎儿心功能衰竭、胎死宫内、骨成熟过快、新生儿颅缝早闭伴智力受损、新生儿甲亢等严重后果。同样,胎儿发生甲减也可导致胎儿骨骼延迟发育、神经系统发育障碍等严重后果。 ? 丙基硫氧嘧啶和他巴唑是治疗甲亢的主要药物,β受体阻滞剂可用来控制甲亢临床症状。抗甲亢药物由于可以通过胎盘进入胎儿体内,因此,在用药原则上应采用最低有效剂量,使FT4水平保持正常或略高于正常值上限。鉴于他巴唑对胎儿可能有致畸作用和丙基硫氧嘧啶对孕妇可能有肝脏损伤作用,目前,一般情况下推荐早孕期应用丙基硫氧嘧啶,而中、晚孕期应用他巴唑。药物调整阶段需要每2周检测1次血清甲状腺功能指标,指标稳定后每2~4周检测1次,应用丙基硫氧嘧啶者需要每3~4周检测1次肝功能。对于抗甲亢药物有严重不良反应者或需要过高剂量的抗甲亢药物者(他巴唑剂量超过30 mg/d 或丙基硫氧嘧啶超过450 mg/d),可考虑中孕期行甲状腺部分切除术。现在认为,抗甲亢药物在哺乳期也可以应用,较高剂量的药物(他巴唑30 mg/d或丙基硫氧嘧啶300mg/d)对哺乳的婴幼儿的甲状腺功能一般也没有影响,考虑到对肝功能的影响,哺乳期用药一般首选他巴唑。131I不能用于妊娠合并甲亢的治疗。 ? 三、产后甲状腺炎 ? 产后甲状腺炎指孕前甲状腺功能正常,产后1年内出现的甲状腺疾病。临床工作中并不少见,发病率占产妇的7%左右。产后甲状腺炎是一种自身免疫性疾病,自身抗体介导的免疫反应导致甲状腺组织释放甲状腺激素或甲状腺组织受到破坏,根据甲状腺激素的释放程度和甲状腺组织的破坏程度,典型的病例经历甲亢期、甲减期和恢复期,非典型者表现为甲亢或者甲减。患者多有甲状腺相关抗体(如TPO-Ab或TG-Ab)阳性,但与Graves病不同,表现为TR-Ab阴性。TPO-Ab阳性、1型糖尿病、妊娠合并亚临床甲减、Graves病缓解期、慢性病毒性肝炎、自身免疫性疾病等是产后甲状腺炎的高危因素。早孕期TPO-Ab阳性孕妇40%~60%可发生产后甲状腺炎。1型糖尿病患者产后甲状腺炎患病率为18%~25%。25%的妊娠合并亚临床甲减患者可发生产后甲状腺炎。因此,对于这类患者,有必要在产后6~12周及产后6个月检查甲状腺功能。 ? 大部分产后甲状腺炎患者表现为甲亢后继之甲减。甲亢阶段多发生在产后1~6个月,最常见在产后3个月,一般持续仅仅1~2个月,与Graves病相比,甲亢症状轻微、TR-Ab阴性、摄碘率下降,而95%的Graves病患者TR-Ab阳性、摄碘率增加,当然,摄碘率的检测在孕期和哺乳期应禁用。甲减阶段多发生在甲亢之后,一般发生在产后3~8个月,最常见在产后6个月,通常持续4~6个月。产后抑郁症患者要排除合并产后甲状腺炎的可能。 ? 产后甲亢的治疗一般可选择β受体阻滞剂,可用来控制症状,除非病情严重,一般不需要抗甲亢药物治疗,病情多自行缓解。产后甲减的治疗应根据TSH水平和患者的生育需求来决定,对于TSH>10 mU/L、或者有继续生育要求、或者有症状者,一般服用左旋甲状腺素治疗,TSH 水平4~10 mU/L、无继续生育要求、无症状者,可以观察随访,每4~8周复查甲状腺功能,多自然缓解。产后甲状腺炎缓解后建议长期随访,至少每年检查血清甲状腺功能指标1次,因为长期随访发现,有20%~64%产后甲状腺炎患者在长期随访中发现存在持续性甲减的情况。对于长期补充甲状腺素者,要注意不宜过量,否则会增加心房颤动和骨质疏松的风险。 ? 四、妊娠合并甲状腺结节和甲状腺癌 ? 理论上讲,妊娠的高水平hCG和高雌激素状态有刺激甲状腺结节增生的可能,但没有证据显示妊娠对甲状腺癌有不利影响。 ? 对于直径1 cm以上、B超提示高危可疑的体积为0.5~1.0 cm3的实性甲状腺结节,建议行穿刺细胞学检查,对于细胞学提示恶性或高度可疑恶性者,建议中孕期行手术治疗。对于晚孕期发现者,如果肿瘤恶性程度低、发展缓慢,可以适当推迟手术时间至终止妊娠后。恶性肿瘤术后建议给予甲状腺素片,以抑制TSH水平在正常值下限、FT4在正常值上限。孕期及哺乳期不宜应用放射性碘治疗,停止哺乳至少4周后可以考虑放射性碘治疗。放射性碘治疗后至少观察1年,待肿瘤控制稳定、甲状腺功能稳定后,可考虑下1次妊娠。目前认为,放射性碘治疗对下次妊娠没有显著影响。 ? 五、妊娠合并甲状腺疾病的临床研究热点问题 ? 1.妊娠合并亚临床甲减的实验室诊断标准 ? 美国甲状腺协会(ATA)建议的TSH水平值有过严之虑。来自我国的研究发现,对4800例早孕期孕妇检测甲状腺功能指标,若采用美国妊娠合并亚临床甲减标准(TSH水平0.1~2.5 mU/L),有27.8%可诊断为亚临床甲减,自然随访至中晚孕期,其中仅20%~30%的孕妇TSH水平>3 mU/L;而采用研究者单位自己的实验室诊断标准(TSH水平0.1~4.9mU/L),诊断为亚临床甲减的孕妇仅4%。另1项国内的研究显示,以TSH水平>4.8 mU/L为标准,晚孕期甲减的患病率为6.8%。因此,我们需要摸索自己的实验室诊断标准,当然,这项工作涉及地域协作、实验室标准化、国际认可、伦理性、目标终点的比较等许多问题。建议中华医学会妇产科学分会产科学组或围产医学分会今后组织全国力量进行这方面的研究工作,根据循证医学的要求,从全国不同地区、以多中心大样本的流行病学调查入手,最终取得适合中国的临床实验室诊断标准。这是一项有重要临床意义的工作,对于提高我国出生人口素质具有积极的社会意义。 ? 2.对于孕前没有发现、孕期发现的严重甲减患者终止妊娠时机的问题 ? 目前,这种情况尚不是必须终止妊娠的指征,但需要与患者充分地沟通,告知继续妊娠的可能风险,如胎儿智力发育受损等,再行决定。 ? 3.对于TSH水平正常,但游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)或FT4水平偏低的孕妇补充甲状腺素的问题 ? 由于缺乏有力的证据证明补充药物可以改善妊娠结局及胎儿的远期预后,因此,目前是否进行药物治疗尚有争议,但De Groot等建议可以适当补充甲状腺素,并积极监测甲状腺功能。 ? 4.妊娠合并甲亢的选择用药问题 ? 既往美国的研究发现,他巴唑在早孕期应用可能会导致胎儿畸形,故美国多选用丙基硫氧嘧啶;而欧洲的研究发现,两者的致畸性没有显著差异,而丙基硫氧嘧啶对孕妇肝功能影响较大,故多选用他巴唑。来自我国台湾的1项大样本的抗甲亢药物研究报道显示,2 830例妊娠合并甲亢患者,其中25%接受了抗甲亢药物治疗,结果两种药物的致畸率没有显著差异。目前已发表的指南多倾向于早孕期应用丙基硫氧嘧啶,中孕期后改为他巴唑,两药剂量互换的参考值为他巴唑10 mg 相当于丙基硫氧嘧啶100~150 mg。 ? 5.如何进行胎儿的甲状腺功能监测 ? 胎儿甲状腺功能异常非常罕见,约占妊娠的0.01%,而且母亲往往都是甲亢患者。TR-Ab可以通过胎盘刺激胎儿甲状腺激素分泌,尤其当TR-Ab检测水平升高至正常水平的2~3倍以上。抗甲亢药物可以通过胎盘抑制胎儿甲状腺的功能。综合上述两点,对于TR-Ab检测结果阴性、未应用抗甲状腺药物者,胎儿甲状腺功能异常的概率极低;对于其他高危患者,要从孕18~22周开始定期行胎儿B超检查,每4~6周1次,观察胎儿的甲状腺大小、是否有甲状腺肿、成骨情况、是否有FGR、是否有水肿、是否有胎心心动过速或变异减少等情况,来间接判断胎儿是否有甲状腺功能异常。当这些间接指标无法判断时,脐血穿刺检测胎儿甲状腺功能是最终的确诊方法,但是存在很大的风险。胎儿甲亢可以通过增加孕妇的抗甲亢药物用量来治疗,胎儿甲减可以采用羊膜腔内注射左旋甲状腺素治疗。 ? 综上所述,尽管妊娠合并甲状腺疾病越来越受到临床重视,但我国现行的相关诊断标准为参照欧美标准制定,是否适合我国和亚洲人特点?如何进一步建立适合我国国情的实验室诊断标准?对于妊娠合并亚临床甲减,TSH水平升高到何种程度需要药物干预?孤立的甲状腺相关抗体阳性的临床意义有多大?胎儿甲状腺功能的监测需要更多的研究数据和监测方法。众多的问题给予我们机遇也是挑战,重视妊娠合并甲状腺疾病更是当代产科工作者的责任和义务。